Fracture pertrochantérienne

Il s’agit de la fracture la plus fréquente à la hanche avec la fracture du col.
Elle intervient la plupart du temps suite à une chute de sa hauteur avec pour conséquence un choc direct sur la hanche.
Le trait de fracture concerne l’extrémité supérieure du fémur en regard du massif trochantérien qui correspond à la zone située avant le col du fémur.
La fracture est dite « pertrochantérienne » car elle passe par le grand et le petit trochanter du fémur (région proximale du fémur).

Contrairement à la fracture du col du fémur la fracture pertrochantérienne ne met pas en jeu la vascularisation de la tête fémorale.
La fracture est dite plus ou moins déplacée en fonction de l’écart des fragments osseux entre eux.

Faut-il forcément opérer une fracture pertrochantérienne ?

Les fractures pertrochantériennes sont d’évolution spontanée défavorable en l’absence de chirurgie. En effet la fracture est très douloureuse et ne permet plus la marche. De plus les personnes âgées chez qui survient le plus souvent cette fracture possèdent un terrain défavorable à un alitement prolongé avec une rapide dégradation des autres fonctions physiologiques et une aggravation des comorbidités pré existantes.
Le but du traitement chirurgical est donc de rétablir la verticalisation et la marche le plus rapidement possible chez les patients.

Comment s'effectue le diagnostic d'une fracture pertrochantérienne ?

Interrogatoire :

On recherchera à préciser les circonstances de l’accident, en règle générale il s’agit d’une chute par maladresse de sa hauteur. Parfois un malaise peut être la cause de la chute, il faudra alors explorer médicalement les causes de ce malaise.

Examen clinique :

On retrouve une douleur importante de la hanche.
Tout comme lors d’une fracture du col le patient a spontanément une attitude en adduction et rotation externe du membre inférieur. Celui-ci est également raccourcit.
La marche est impossible tout comme la station debout hormis des rares cas de fractures peu déplacées dites engrenées.

La mobilisation passive (par un tiers) de la hanche est très douloureuse et rarement effectuée en pratique.
Un examen sensitif et moteur sera réalisé à la recherche d’une atteinte neurologique (rare) et les pouls seront recherchés afin de déceler une atteinte vasculaire sur le membre traumatisé.
L’examen cutané est systématique afin de rechercher une éventuelle difficulté pour un futur abord chirurgical.
Compte tenu du contexte il est également important de vérifier s’il n’existe pas d’autre lésion associée notamment sur le membre controlatéral et aux membres supérieurs.

Examens paracliniques :

Il est systématique, pour confirmer le diagnostic et pour caractériser précisément la fracture.
La radiographie du bassin de face est l’examen de référence et est parfaitement suffisante afin de diagnostiquer une fracture du massif trochantérien mais également pour proposer le traitement chirurgical adapté.
D’autres examens, notamment sanguins, sont également demandés en vue d’une future chirurgie ou à des fins d’exploration d’autres pathologies sous-jacentes.

Traitement d'une fracture pertrochantérienne

Le traitement de référence est la réduction ostéosynthèse c’est à dire le repositionnement en condition anatomique des fragments osseux du fémur puis leur maintien à l’aide de moyens de fixations très solides.

Il existe deux grands types d’ostéosynthèse des fractures pertrochantériennes: le clou intra osseux (appelé très souvent clou gamma) ou la vis plaque dynamique (DHS).

Le choix de la fixation est fonction essentiellement du type de fracture et de la qualité osseuse du patient.

Il s’agit d’une chirurgie relativement rapide et efficace donnant de bons résultats.

Post-opératoire

L’objectif principal du traitement chirurgical est de faire remarcher immédiatement le patient afin de diminuer les risques de décompensation des comorbidités du patient (complicatiions de décubitus).

La pose de prothèse de hanche dans le cas des fractures du col comme l’ostéosynthèse dans les fractures pertrochantériennes sont immédiatement résistantes au poids du patient et permettent donc de faire remarcher celui-ci le jour même avec des béquilles en appui total sur les membres inférieurs.

Dans certains cas où l’ostéosynthèse serait réalisée chez un patient ayant une qualité osseuse diminuée l’appui peut être partiellement autorisé voire différé à 6 semaines postopératoires.

Par ailleurs les soins post chirurgicaux demeurent classiques: soins de pansement de la zone opérée, antalgiques adaptées aux douleurs et anticoagulation préventive afin de diminuer le risque de phlébite.

Risques de complications

La chirurgie de la hanche traumatique expose au risque infectieux qui reste faible, notamment en cas d’ostéosynthèse. Si une infection survient il peut être nécessaire de réopérer pour laver la cicatrice et mettre des antibiotiques pour traiter l’infection. Dans le cas des prothèses il peut être nécessaire de la changer.

Les autres risques sont :

La phlébite (thrombose veineuse profonde).
La dégradation du cartilage en cas d’ostéosynthèse (coxarthrose secondaire).
La luxation et l’inégalité de longueurs des membres en cas de prothèse.
La raideur post opératoire avec boiterie.

Kinésithérapie et reprise des activités

La chirurgie de la hanche ne nécessite pas la plupart du temps de rééducation spécifique.
Toutefois chez les personnes âgées ou chez des patients avec des difficultés de déambulation préexistantes il peut être nécessaire de réaliser des séances de kinésithérapie permettant une réadaptation à la marche avec une tonification des muscles fessiers. Celle-ci permet également une prévention des chutes pour le futur ainsi qu’un apprentissage du béquillage.