Lésions méniscales
Les ménisques du genou sont des disques fibro-cartilagineux incomplets situés entre le fémur et le tibia. Ils sont au nombre de deux par genou : médial et latéral (interne et externe).
Leur rôle est essentiellement celui d’amortisseur des chocs entre le condyle fémoral et le plateau tibial sous jacent limitant ainsi l’usure du cartilage recouvrant les os. Par ailleurs les ménisques sont également en jeu dans la stabilisation du genou en agissant comme un frein secondaire s’ajoutant au frein principal constitués par les ligaments.
Les ménisques sont fréquemment lésés et sont donc une cause fréquente de douleurs du genou (gonalgies).
On divise classiquement les lésions méniscales en deux catégories :
Lésions méniscales traumatiques
Causes : Mécanismes lésionnels et traumatismes
Les lésions (déchirures ou fissures) traumatiques surviennent habituellement chez des patients jeunes (< de 30 ans) et sportifs. Il existe une cause bien identifiable à cette lésion en général un accident sportif (entorse) ou un mouvement déclenchant (relèvement d’une position accroupie).
Les lésions, notamment du ménisque interne, sont le plus souvent le résultat d’un traumatisme en flexion forcée associée à une rotation externe.
Elles sont classiquement localisées au segment postérieur du ménisque et de forme verticale.
D’autres atteintes sont fréquemment associées comme une rupture du ligament croisé antérieur avec ici une participation de la translation antérieure du tibia dans la création de la déchirure méniscale.
Conséquences : Physiopathologie
La rupture traumatique du ménisque peut créer des douleurs associées à des blocages lorsque le fragment libre est suffisamment mobilie et de taille importante.
Elle peut également engendrer ou aggraver une instabilité du genou en raison de la perte de l’effet naturel de « frein secondaire » du ménisque en particulier si cette lésion est associée à une rupture du ligament croisé antérieur.
Diagnostic d’une lésion méniscale traumatique
Interrogatoire :
On recherchera à préciser les circonstances de l’accident, en règle générale il s’agit d’une entorse lors de la pratique sportive ou d’une réception en flexion importante du genou. Il est également important de préciser la présence ou l’absence de blocages (impossibilité ou difficulté à l’extension complète de la jambe).
On demandera également au patient s’il ressent une instabilité de son genou à la marche ou lors de la pratique sportive (sensation de déboitement).
Examen clinique :
On retrouve une douleur du genou qui est en générale bien systématisée et en rapport avec la zone méniscale touchée.
Le chirurgien vérifiera les mobilités ainsi que la laxité du genou à la recherche notamment d’un déficit d’extension et afin d’éliminer une éventuelle atteinte ligamentaire associée.
Il peut exister un gonflement du genou en lien avec un hématome ou une inflammation synoviale.
La marche est possible sans porter une attelle de genou.
Examen paraclinique :
Il est systématique, pour confirmer le diagnostic et pour caractériser précisément la lésion méniscale.
L’IRM est l’examen de référence afin de caractériser la déchirure ainsi que sa localisation précise. Elle permet également de vérifier l’absence de rupture ligamentaire associée.
La radiographie du genou de face et de profil reste un examen qui peut être demandé en urgence immédiatement après le traumatisme afin de rechercher une possible fracture, notamment au tibia.
Évolution de la cicatrisation du ménisque
Les ménisques possèdent un potentiel de cicatrisation limité à l’âge adulte.
Ce potentiel est très dépendant de la localisation de la déchirure au sein du ménisque et de sa forme.
La vascularisation apportant le sang et donc permettant la cicatrisation est présente essentiellement à la partie périphérique du ménisque.
Certaines lésions peuvent donc cicatriser de manière spontanée notamment chez les patients jeunes avec un genou stable (sans atteinte ligamentaire) et dont la fissure se situe en zone vasculaire périphérique (dite rouge/rouge ou rouge/blanche).
En l’absence de cicatrisation spontanée la lésion devient chronique et peut engendrer douleurs et blocages.
De plus le ménisque lésé ne jouant plus pleinement sont rôle d’amortisseur naturel il existe un risque d’arthrose sur le long terme.
Traitements des lésions méniscales traumatiques
Les lésions méniscales traumatiques du patient sportif sont très souvent traitées chirurgicalement.
Il peut s’agir d’une suture du ménisque ou d’une ablation partiel de celui-ci, appelé ménisectomie.
La décision chirurgicale entre ces deux traitements sera prise par votre chirurgien et en concertation avec vous en fonction du type de déchirure, de son ancienneté, des lésions ligamentaires associées et de votre niveau sportif.
Dans les deux cas il s’agit d’une chirurgie réalisée sous arthroscopie (caméra) et en ambulatoire (une seule journée à la clinique).
En cas de rupture du ligament croisé antérieure associée il faudra impérativement rendre sa stabilité au genou par une ligamentoplastie associée à la suture méniscale.
Lésions méniscales dégénératives
Causes : Mécanismes lésionnels et traumatismes
Les lésions (déchirures ou fissures) dégénératives surviennent de manière progressive habituellement chez des patients de plus de quarante ans.
Il n’existe souvent pas de cause bien identifiable à ces lésions et des douleurs localisées apparaissent soit de manière spontanée soit après une sollicitation inhabituelle : port d’une charge lourde, marche prolongée ou relèvement d’une position accroupie.
Ces lésions sont dans la grande majorité des cas localisées au segment postérieur du ménisque médial (interne) et peuvent être associées à un morphotype en genu varum (tendance aux jambes arquées).
Il s’agit en réalité d’une forme d’usure du ménisque liée à une perte d’hydratation du ménisque avec le temps. En effet les ménisques sont composés à 80% d’eau et en vieillissant cette perte de l’hydratation naturelle créé des fissures (craquelures) au sein du disque méniscal.
Les lésions dégénératives peuvent être associées à une usure cartilagineuse débutante ou plus avancée (chondropathie ou arthrose).
Conséquences : Physiopathologie
Cette altération progressive cause une perte des qualités mécaniques des structures fibro-cartilagineuses du ménisque. Les traumatismes répétés entraînent progressivement une ou plusieurs fissures méniscales, celles-ci sont souvent horizontales et représentent un dédoublement (clivage) au sein du ménisque.
Il peut également exister des languettes de ménisques libres occasionnant parfois des pseudo blocages ou une sensation d’accrochage du genou lors de l’extension.
Diagnostic d’une lésion méniscale dégénérative
Interrogatoire :
On recherchera à préciser les circonstances d’apparition des douleurs ainsi que leur ancienneté. En règle générale il n’existe pas de facteurs déclenchant clairement identifiable et les douleurs sont présentes depuis plusieurs mois ou semaines lors de la consultation.
Il est également important de préciser la présence ou l’absence de blocages (impossibilité ou difficulté à l’extension complète de la jambe).
On demandera également au patient s’il ressent une instabilité de son genou à la marche ou lors de la pratique sportive (sensation de déboitement).
Examen clinique :
On retrouve une douleur du genou qui est en générale bien systématisée et en rapport avec la zone méniscale touchée. Dans la plupart des cas les douleurs sont localisées au compartiment fémoro tibial interne et en postérieur.
Le chirurgien vérifiera les mobilités ainsi que la laxité du genou à la recherche notamment d’un déficit d’extension et afin d’éliminer une éventuelle atteinte ligamentaire associée.
Il peut exister un gonflement du genou en lien avec une inflammation synoviale chronique (épanchement synovial).
La marche est possible mais douloureuse, la descente et la montée des escaliers aggrave volontiers les douleurs.
Examen paraclinique :
Il permet de confirmer le diagnostic et de caractériser précisément la lésion méniscale.
L’IRM est l’examen de référence afin de caractériser la déchirure ainsi que sa localisation précise. Elle permet également de vérifier l’absence de rupture ligamentaire associée.
La radiographie du genou de face et de profil reste un examen important afin notamment de diagnostiquer facilement et de quantifier une éventuelle arthrose surajoutée.
Évolution de la cicatrisation du ménisque
Les ménisques possèdent un potentiel de cicatrisation limité à l’âge adulte.
Ce potentiel est très faible particulièrement dans le cas des lésions dégénératives qui sont souvent anciennes même si non symptomatique préalablement.
De plus cette usure méniscale est souvent localisée dans une zone mal vascularisée diminuant encore la possibilité de cicatrisation spontanée.
En l’absence de cicatrisation spontanée la lésion devient chronique et peut engendrer douleurs et blocages.
De plus le ménisque lésé ne jouant plus pleinement sont rôle d’amortisseur naturel il existe un risque d’arthrose sur le long terme.
Toutefois même si le ménisque ne cicatrise pas de manière complète les douleurs peuvent disparaitre de manière durable ou définitive avec un traitement médical et fonctionnel.
Traitements des lésions méniscales dégénératives
Les lésions méniscales dégénératives sont traitées le plus possible sans chirurgie.
Il conviendra d’associer dans un premier temps le repos avec un traitement antalgiques adapté comportant le plus souvent des anti inflammatoires.
En cas de genu varum (jambes arquées) des semelles peuvent être prescrites afin de répartir les contraintes au sein du genou et de soulager le ménisque lésé.
En cas d’échec des infiltrations peuvent être réalisées afin de soulager le patient et de diminuer l’inflammation locale.
De la kinésithérapie peut également être prescrite.
Une chirurgie peut être envisagée lorsqu’il s’agit d’une lésion dégénérative chronique douloureuse depuis plus de 6 mois et ayant résisté à un traitement médical complet comprenant au moins une infiltration. Il faut également qu’il n’existe pas de lésions importantes d’arthrose.
Lorsqu’une languette méniscale existe et occasionne des blocages alors un traitement chirurgical peut être proposé de manière plus rapide.
La chirurgie consiste alors en une ménisectomie partielle (ablation de la partie méniscale lésée et douloureuse).
Il s’agit d’une chirurgie réalisée sous arthroscopie (caméra) et en ambulatoire (une seule journée à la clinique).
En savoir plus sur les traitements de lésions méniscales
par les Docteurs Frison et Casabianca
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