Ostéonécrose aseptique de la hanche
L’ostéonécrose est une pathologie rare (2.51/100000 habitants) mais invalidante, elle correspond à une nécrose osseuse (mort de cellule osseuse) avec un retentissement cartilagineux lié à un défaut de vascularisation.
Cette pathologie touche principalement les patients de 30 à 60 ans.
Causes et facteurs favorisants l'ostéonécrose de la hanche
Il s’agit d’une pathologie rare qui touche préférentiellement les patients de sexe masculin de 30 à 60 ans.
Il existe 2 principaux types de nécrose :
- Traumatique : Il s’agit de la plus fréquente, elle fait suite à une fracture du col du fémur, opérée ou non. Ce type de nécrose concerne les patients plus âgés et concerne préférentiellement les fractures du col déplacées.
- Non traumatique : les facteurs de risques sont détaillés ci-dessous :
- Tabagisme
- Alcoolisation aiguë ou chronique
- Prise de corticoïdes à forte dose ou sur une longue durée
- Barotraumatisme : accident de plongée
- Maladie sanguine ou auto immune : drépanocytose, lupus
Dans un certain nombre de cas, on ne retrouve pas de cause évidente.
Physiopathologie de l’ostéonécrose de la hanche et son évolution
L’ostéonécrose correspond à une nécrose des cellules osseuses au niveau de la tête fémorale avec un œdème réactionnel causé par un défaut de micro-vascularisation : Le défaut de micro-vascularisation correspond à une occlusion des artérioles (petites artères) de la tête du fémur. Cette zone de nécrose osseuse peut progresser au niveau de la tête fémorale. L’os ainsi nécrosé devient moins solide qu’un os normal et peut être le siège de microfracture. Le cartilage qui repose sur cet os sous chondral peut subir une souffrance cartilagineuse allant jusqu’à un effondrement de la sphéricité de la tête fémorale.
Le pronostic de l’ostéonécrose dépend beaucoup de la localisation de la nécrose au niveau de la tête fémorale, si cette nécrose est en zone portante (centrale), elle sera moins bien supportée par le patient qu’une nécrose périphérique.
Diagnostic d’une ostéonécrose de la hanche
Examen interrogatoire :
On recherchera principalement à caractériser la douleur, la localisation, l’intensité et le retentissement sur la vie quotidienne de cette nécrose.
La douleur peut apparaître de manière brutale ou progressive et peut être très intense.
On recherchera un facteur déclenchant à cette nécrose aseptique de la tête fémorale : traumatisme, antécédents médicaux, alcoolisation aigüe importante ou prise de corticoïdes par voie orale.
Examen clinique :
Le patient décrit une douleur souvent localisée au niveau du pli de l’aine. Cette douleur est majorée lors des mouvements de rotation de la hanche et lors de la mise en charge. La montée et la descente des escaliers peut être douloureuse voire impossible.
Les mobilités de la hanche sont conservées mais douloureuses notamment en flexion rotation interne.
À un stade avancé le patient peut décrire des craquements de la hanche lors de la mobilisation, ces craquements sont souvent le signe d’une atteinte cartilagineuse importante.
Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
La radiographie reste le premier examen à réaliser : on demandera une radiographie du bassin de face + hanche concernée de face et de profil.
Il existe une classification permettant de caractériser le stade de l’ostéonécrose de la hanche, classification de Ficat :
- Stade I : Radiographies normales, le diagnostic est réalisé avec l’IRM
- Stade II : Anomalies de la transparence à la radiographie ou de signal de la structure de la tête fémorale à l’IRM. On ne retrouve pas de perte de sphéricité.
- Stade III : Perte de sphéricité de la tête fémorale, avec ou sans décroché de la corticale, par enfoncement du foyer nécrotique. La dissection sous-chondrale en « coquille d’œuf » est un signe classique.
- Stade IV : Coxarthrose
L’IRM sera systématiquement demandée dans le bilan d’une ostéonécrose sauf en cas d’arthrose déjà très avancée à la radiographie.
Elle recherchera des signes de nécrose de hanche : hyposignal de la tête fémorale localisé.
L’IRM permettra de localiser la nécrose et d’étudier son étendue au niveau de la tête fémorale (% d’os atteint). Cette étendue de la nécrose est souvent corrélée à la récupération de cette hanche.
Elle permettra enfin d’étudier le retentissement sur le cartilage et recherchera des corps étrangers intra articulaire.
Examen clinique
Examen interrogatoire :
On recherchera principalement à caractériser la douleur, la localisation, l’intensité et le retentissement sur la vie quotidienne de cette nécrose.
La douleur peut apparaître de manière brutale ou progressive et peut être très intense.
On recherchera un facteur déclenchant à cette nécrose aseptique de la tête fémorale : traumatisme, antécédents médicaux, alcoolisation aigüe importante ou prise de corticoïdes par voie orale.
Examen clinique :
Le patient décrit une douleur souvent localisée au niveau du pli de l’aine. Cette douleur est majorée lors des mouvements de rotation de la hanche et lors de la mise en charge. La montée et la descente des escaliers peut être douloureuse voire impossible.
Les mobilités de la hanche sont conservées mais douloureuses notamment en flexion rotation interne.
À un stade avancé le patient peut décrire des craquements de la hanche lors de la mobilisation, ces craquements sont souvent le signe d’une atteinte cartilagineuse importante.
Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Examens para cliniques
La radiographie reste le premier examen à réaliser : on demandera une radiographie du bassin de face + hanche concernée de face et de profil.
Il existe une classification permettant de caractériser le stade de l’ostéonécrose de la hanche, classification de Ficat :
- Stade I : Radiographies normales, le diagnostic est réalisé avec l’IRM
- Stade II : Anomalies de la transparence à la radiographie ou de signal de la structure de la tête fémorale à l’IRM. On ne retrouve pas de perte de sphéricité.
- Stade III : Perte de sphéricité de la tête fémorale, avec ou sans décroché de la corticale, par enfoncement du foyer nécrotique. La dissection sous-chondrale en « coquille d’œuf » est un signe classique.
- Stade IV : Coxarthrose
L’IRM sera systématiquement demandée dans le bilan d’une ostéonécrose sauf en cas d’arthrose déjà très avancée à la radiographie.
Elle recherchera des signes de nécrose de hanche : hyposignal de la tête fémorale localisé.
L’IRM permettra de localiser la nécrose et d’étudier son étendue au niveau de la tête fémorale (% d’os atteint). Cette étendue de la nécrose est souvent corrélée à la récupération de cette hanche.
Elle permettra enfin d’étudier le retentissement sur le cartilage et recherchera des corps étrangers intra articulaire.
Évolution d’une ostéonécrose de hanche
L’évolution de l’ostéonécrose aseptique peut suivre 3 grands axes :
- Le plus fréquent : Atteinte osseuse sans fracture sous cartilagineuse : une stabilisation et régression des douleurs avec peu de lésions osseuses et cartilagineuses séquellaires. Le patient retrouve une hanche peu symptomatique et ne nécessite pas de traitement particulier.
- Ostéonécrose aigüe massive, très douloureuse et qui persiste dans le temps. Elle est présente s’il existe une fracture sous chondrale et lors des nécroses très étendues. Le patient présente une douleur au moindre mouvement avec une incapacité à se mobiliser. Cette évolution peut nécessiter une prise en charge chirurgicale si la gêne persiste.
- Ostéonécrose d’évolution lente avec des lésions cartilagineuses évolutives dans le temps. La hanche sera le siège d’une arthrose progressive. Cette évolution peut nécessiter une prise en charge chirurgicale dans un second temps, à distance de la nécrose.
Quel traitement existe pour lutter contre l’ostéonécrose de la hanche ?
Dans les ostéonécroses débutantes et non arthrosiques, le traitement médical est le traitement à privilégier. Le traitement médical consiste à soulager la douleur par des antalgiques et des anti-inflammatoires.
Le repos et la mise en décharge de la hanche dans un premier temps est conseillée (béquilles).
Les biphosphonates n’ont pas montré de preuve d’efficacité dans la littérature scientifique.
Les traitements chirurgicaux sont à envisager lorsque la douleur est très importante et persistante ou lorsque la nécrose est très étendue en zone portante avec une fracture sous chondrale associée.
Traitements chirurgicaux conservateurs
Les traitements conservateurs : « conserve la tête fémorale » : ils sont peu utilisés :
- Le forage du col du fémur : n’a pas fait preuve d’efficacité scientifiquement, de plus il expose au risque de fracture secondaire par fragilisation du col fémoral.
- L’ostéotomie de redirection du col : elle consiste à sectionner le col du fémur pour rediriger la zone nécrosée en zone non portante. Cette technique est difficile chirurgicalement, elle nécessite plusieurs semaines de mise en décharge pour faire consolider le col du fémur et rend une prothèse de hanche ultérieure plus difficile à mettre en place : elle est donc peu recommandée actuellement.
La prothèse totale de hanche
La prothèse totale de hanche est un traitement chirurgical non conservateur, qui constitue l’intervention de référence dans les ostéonécroses aseptiques de hanche évoluées et symptomatiques. Elle donne de très bons résultats.
Elle consiste à remplacer la tête du fémur et le cotyle par une prothèse.
Elle permet au patient de remarcher immédiatement et de retrouver une autonomie rapidement.
En savoir plus sur la pose de prothèse de hanche pratiquée
par les Docteurs Frison et Casabianca
Questions fréquentes sur l'ostéonécrose de la hanche
Voici une sélection des questions fréquemment posées par les patients des docteurs Frison et Casabianca lors de leurs consultations pour ostéonécrose de la hanche à Paris.
Comment savoir si j'ai une ostéonécrose de hanche ?
L’ostéonécrose de hanche peut débuter de manière asymptomatique, mais secondairement apparaissent des signes cliniques évocateurs.
La douleur brutale inguinale en est le principal signe. Cette douleur est majorée à l’appui et lors des mouvements de rotation.
Le diagnostic sera confirmé à la radiographie avec des signes évocateurs et dans les formes débutantes à l’IRM.
Comment éviter une ostéonécrose aseptique de la hanche ?
Il n’y a pas de traitement permettant d’éviter l’ostéonécrose de la hanche. Les biphosphonates et les statines n’ont pas fait la preuve d’une efficacité.
Le seul moyen d’éviter une ostéonécrose est de limiter les facteurs de risques : à savoir la consommation d’alcool excessive, limiter les prises de corticoïde à forte dose.
Comment soigner une ostéonécrose de la tête fémorale ?
Le traitement non chirurgical est le traitement de première intention : il consiste en une mise en décharge avec des antalgiques et des anti-inflammatoires.
Les traitements conservateurs tel que le forage ou l’ostéotomie du col fémoral ne sont plus réalisés car risqués et leur efficacité n’est pas prouvée.
Une partie des ostéonécroses va spontanément bien évoluer, avec peu de lésion cartilagineuse.
L’autre partie des ostéonécroses qui n’évoluent pas bien nécessiteront la mise en place d’une prothèse totale de hanche.
L’ostéonécrose de hanche aboutie systématiquement à une prothèse de hanche ?
Non, l’ostéonécrose aseptique présente plusieurs stades de gravité, la plupart des cas d’ostéonécroses ne nécessitent pas la mise en place d’une prothèse de hanche.
La prothèse de hanche est nécessaire lorsque le cartilage de la hanche est détruit, que la douleur et le retentissement fonctionnel est important.
Le forage de la hanche est un bon traitement conservateur ?
Cette technique n’a pas montré son efficacité, elle expose à un risque non négligeable de fracture du col du fémur. Elle n’est donc quasiment plus réalisée.
Prenez rendez-vous pour une consultation orthopédique
Clinique Drouot Molitor
37, rue de Molitor, 75016 PARIS
Secretariat : 01 88 40 20 30
Moyens de transport
Métro – Michel Ange – Molitor (lignes 9 et 10)
RER C – Pont Du Garigliano – Hôpital Européen G. Pompidou
Parking public
Parking Zenpark Porte d’Auteuil
20 rue Erlanger, 75016 Paris
Clinique Blomet
136 Rue Blomet, 75015 PARIS
Secretariat : 01 86 86 45 37
Moyens de transport
Métro – Convention (ligne 12)
Bus – Abbe Groult (lignes 39 et 80)
Bus – Lecourbe (ligne TRAVERSE)
Clinique du Plateau
21 Rue de Sartrouville, 95870 BEZONS
Secretariat : 01 39 96 36 00
Moyens de transport
Bus – Albert 1er (ligne 272)
